2017年，國(guó)十七條、GPO、醫聯體、三明聯盟等一(yī / yì ／yí)系列名詞，令人(rén)目不(bù)暇接。各地(dì / de)藥品采購政策多變，采購目錄準入的(de)嚴苛控制、藥品價格的(de)螺旋下墜、兩票制牽扯而(ér)來(lái)的(de)商務等市場職能不(bù)斷加壓，折射了(le／liǎo)藥品集中采購在(zài)2017年***的(de)“不(bù)變”就(jiù)是(shì)持續、不(bù)停的(de)“改變”。

回顧2017年的(de)藥品集中采購曆程，梳理嘈雜煩瑣的(de)變化，其實更有利于(yú)從事藥企投标的(de)醫藥人(rén)再出(chū)發。

二次議價的(de)詭異演變

這(zhè)一(yī / yì ／yí)年，“二次議價”無疑占據了(le／liǎo)頭版頭條。爲(wéi / wèi)了(le／liǎo)促進競争，更有利于(yú)藥品價格趨向合理，各地(dì / de)入市價（限價、參考價）制定和(hé / huò)“二次議價”的(de)依據、标準、程序、範圍、周期和(hé / huò)對象各異。部分省份創造性的(de)将飽受争議的(de)“二次議價”變化爲(wéi / wèi)“省級入圍，片區确标”。今年多省(山東、湖北、江蘇、福建、江西、廣西等)集中采購文件并沒有出(chū)現“省級中标”的(de)字眼，出(chū)現的(de)是(shì)省級“評審入圍”、“确定入圍”、“限價挂網”、“直接挂網”，在(zài)此基礎上(shàng)，由各聯合體或醫療機構再次開展議價競價。其中，令人(rén)印象***爲(wéi / wèi)深刻的(de)當屬江西各片區議價。

據某藥企反映，今年7月至8月開始的(de)江西二次議價過程中，省直醫院、撫州、吉安三個(gè)采購主體與該藥企的(de)“二次議價”，專家***次還價僅爲(wéi / wèi)企業報價的(de)3至4折，而(ér)萍鄉的(de)專家***次還價僅爲(wéi / wèi)企業報價的(de)1.5至3折，此價格，被戲稱爲(wéi / wèi)“骨折降價”。雖然議價結束後藥企普遍反映***終的(de)議價結果還比較理想，但總體來(lái)看，全國(guó)各省降價甚至大(dà)幅降價的(de)主旋律已經勢不(bù)可當。

談到(dào)二次議價，必須要(yào / yāo)提到(dào)GPO。而(ér)在(zài)GPO團購這(zhè)一(yī / yì ／yí)新興事物中，深圳、上(shàng)海已經率先嘗鮮。而(ér)山東、湖北、廣西等地(dì / de)，通過不(bù)同政策的(de)制定、會議的(de)召開，紛紛透露出(chū)開展GPO團購的(de)想法。縱觀已經開始的(de)深滬兩地(dì / de)GPO，深圳GPO參與到(dào)了(le／liǎo)藥品購銷環節，而(ér)上(shàng)海GPO則承擔起了(le／liǎo)議價平台的(de)功能。從市場化充分競争角度來(lái)看，深滬兩地(dì / de)的(de)GPO，還有很長的(de)路要(yào / yāo)走。

除了(le／liǎo)這(zhè)一(yī / yì ／yí)種官方認可的(de)二次議價外，還有一(yī / yì ／yí)種潛行已久的(de)二次議價。即省級藥品集中招标采購确定中标品種和(hé / huò)中标價并要(yào / yāo)求醫療機構不(bù)得二次議價後，少數極個(gè)别醫院仍然再次出(chū)面與供應商（商業或藥企）談判，要(yào / yāo)求“二次議價”。這(zhè)種二次議價之(zhī)所以(yǐ)在(zài)現在(zài)的(de)環境下仍然具有生存的(de)土壤，一(yī / yì ／yí)方面是(shì)藥價仍然有較大(dà)空間可以(yǐ)壓縮，另一(yī / yì ／yí)方面則是(shì)醫院、商業、衛生主管部門、醫保主管部門的(de)利益博弈。此類二次議價的(de)根本原因仍是(shì)醫院和(hé / huò)醫生收入分配方式機理扭曲導緻以(yǐ)藥養醫持續出(chū)現。

帶量采購的(de)虛虛實實

如果說(shuō)二次議價令人(rén)頭痛不(bù)已，那麽帶量采購則讓人(rén)感到(dào)虛虛實實。國(guó)家7号文明确規定：“醫院按照不(bù)低于(yú)上(shàng)年度藥品實際使用量的(de)80%制定采購計劃和(hé / huò)預算”。“爲(wéi / wèi)用而(ér)采、量價挂鈎“，對集采組織方來(lái)說(shuō)，初衷是(shì)以(yǐ)量換價，而(ér)對于(yú)投标企業來(lái)說(shuō)，則是(shì)從薄利多銷、攤薄成本的(de)角度，進行的(de)一(yī / yì ／yí)次價格讓步。但現實是(shì)，“帶量采購”在(zài)部分省市更多的(de)成爲(wéi / wèi)了(le／liǎo)“形左實右”，隻談價不(bù)談量或者給藥企一(yī / yì ／yí)個(gè)沒有根據空中樓閣式的(de)初步報量。

事實是(shì)，在(zài)各省集采過程中，進入确标實際采購階段，往往醫院還會對成交目錄進一(yī / yì ／yí)步遴選，有的(de)醫院還要(yào / yāo)組織開藥事會，從地(dì / de)市到(dào)縣再到(dào)基層醫療機構，每一(yī / yì ／yí)級都要(yào / yāo)勾選采購目錄。當帶量采購衍變成爲(wéi / wèi)層層的(de)準入門檻，價降了(le／liǎo)，量呢？猶記得2016年福建九标結束後，面對不(bù)可獲知的(de)量，有藥企戲稱，降價中标即是(shì)“功德無量”，一(yī / yì ／yí)語中的(de)！

跨區域采購劍指何方

今年，對藥企來(lái)說(shuō)，藥招組織方打出(chū)的(de)跨區域采購着實令人(rén)眼花缭亂。

今年，《關于(yú)進一(yī / yì ／yí)步改革完善藥品生産流通使用政策的(de)若幹意見》正式出(chū)台，指出(chū)要(yào / yāo)“鼓勵跨區域和(hé / huò)專科醫院聯合采購。在(zài)全面推行醫保支付方式改革或已制定醫保藥品支付标準的(de)地(dì / de)區，允許公立醫院在(zài)省級藥品集中采購平台（省級公共資源交易平台）上(shàng)聯合帶量、帶預算采購。”目前，有三種跨區域采購方式，格外令人(rén)矚目。

—— 京津冀三地(dì / de)衛生計生委在(zài)北京共同簽署了(le／liǎo)《京津冀公立醫院醫用耗材聯合采購框架協議》，标志着三地(dì / de)醫用耗材聯合采購工作正式啓動，将加快推進京津冀市場一(yī / yì ／yí)體化進程。

—— 滬蘇浙皖閩”四省一(yī / yì ／yí)市綜合醫改組織召開***次聯席會議。會議的(de)一(yī / yì ／yí)個(gè)重要(yào / yāo)議題就(jiù)是(shì)以(yǐ)“降低虛高價格爲(wéi / wèi)目标，推進藥品耗材聯合采購”。

——“三明限價聯盟”不(bù)斷吸納成員，目前共涵蓋13個(gè)，19個(gè)市、31個(gè)縣，低價窪地(dì / de)不(bù)可避免。

跨區域采購究竟有多可怕？不(bù)妨“窺一(yī / yì ／yí)斑而(ér)知全豹”。以(yǐ)近日剛剛發布的(de)《蘇州市競價、議價、限價挂網藥品帶量采購工作實施方案（征求意見稿）》爲(wéi / wèi)例，方案要(yào / yāo)求，“在(zài)我市公布中标産品後半年内，将比對我省其他(tā)轄市相同産品的(de)确認成交價格，對于(yú)價格相差顯著的(de)（超過5%）将作調平處理，以(yǐ)***低價格作爲(wéi / wèi)我市中标價格”。

其實廣大(dà)醫藥從業者在(zài)乎的(de)并不(bù)是(shì)江蘇省内價格調整，而(ér)是(shì)江蘇啓東。今年5月，江蘇啓東已經正式加盟三明采購聯盟。如果按照這(zhè)個(gè)邏輯推演，結果很有可能是(shì)：江蘇全省招标左右聯動，出(chū)台低價後，三明聯盟借助啓東市場打入低價楔子(zǐ)，然後江蘇全省價格再次調整、聯動。真到(dào)那時(shí)，低價聯動将無休無止。

碎片化藥價 “一(yī / yì ／yí)碎到(dào)底”

國(guó)務院辦公廳在(zài)《2017年政務公開工作要(yào / yāo)點》中指出(chū)，要(yào / yāo)求将公立醫院藥品納入全國(guó)公共資源交易平台，依法應當公開的(de)交易公告、資格審查信息、交易過程信息、成交信息以(yǐ)及履約信息都要(yào / yāo)統一(yī / yì ／yí)在(zài)平台上(shàng)發布，推進公共資源配置全流程透明化運行。因此，不(bù)難看出(chū)，省級平台在(zài)藥品集中采購的(de)作用将逐漸淡化，從“價格決定者”向“價格幹預者”的(de)身份開始轉變。二是(shì)看主體：伴随着各地(dì / de)“醫聯體”、“醫共體”、“專科聯盟”、“采購集團”的(de)出(chū)現，尤其是(shì)伴随着總額預付項目在(zài)各地(dì / de)的(de)推進實施，醫療機構議價的(de)主體地(dì / de)位将進一(yī / yì ／yí)步得到(dào)提高，分類采購之(zhī)下的(de)藥品價格真正迎來(lái)了(le／liǎo)碎片化時(shí)代。

以(yǐ)浙江爲(wéi / wèi)例。僅2017年3月，浙江衢州、義烏、湖州、舟山、紹興等地(dì / de)市下轄區及縣，就(jiù)紛紛下發了(le／liǎo)藥品采購公告，部分地(dì / de)區以(yǐ)基層聯合體或單體醫院開展了(le／liǎo)醫院藥品議價工作。而(ér)早在(zài)2015年至2016年，溫州、甯波等醫改試點城市，就(jiù)已經陸續發起了(le／liǎo)多輪次藥品集中采購，在(zài)2015年開展的(de)溫州市公立醫療機構藥品采購聯合體***批采購中，有的(de)品規降幅***高達到(dào)了(le／liǎo)70%。

2016年11月25日，《浙江省衛生計生委、省财政廳、省人(rén)力社保廳關于(yú)全面開展公立醫療機構藥品采購新機制試點的(de)實施意見》正式下發，《意見》中正式提到(dào)：

——鼓勵公立醫院（不(bù)含省級醫院）以(yǐ)醫聯體、醫療集團等組成采購共同體，也(yě)可跨區域聯合采購。

——省級公立醫院可以(yǐ)獨立的(de)個(gè)體，或與市、縣（市、區）醫療機構組成采購共同體，或加入市、縣（市、區）采購共同體的(de)形式，進行采購價格談判。

——政府辦基層醫療衛生機構原則上(shàng)以(yǐ)縣（市、區）組成采購共同體進行價格談判。

由于(yú)《意見》中明确提出(chū)，醫院藥品實際銷售價與采購價之(zhī)間的(de)差額上(shàng)繳同級财政，考核後返還醫療機構，因此，各地(dì / de)趨之(zhī)若鹜，醫療機構紛紛撸起袖子(zǐ)，殺價積極性***高漲。在(zài)藥品步入采購碎片化的(de)大(dà)背景下，新形勢下，醫藥推廣正從布道(dào)者轉型爲(wéi / wèi)協作者或追随者，醫學價值驅動的(de)概念應運而(ér)生，即“醫學事務驅動→市場策略轉化→臨床醫生認同→銷售落地(dì / de)執行→藥品采購上(shàng)量→新一(yī / yì ／yí)輪集中采購準入（目錄價格）”。一(yī / yì ／yí)個(gè)産品能夠***終在(zài)市場一(yī / yì ／yí)線得到(dào)認何，其實也(yě)是(shì)依托這(zhè)樣的(de)銷售驅動模式。

但可惜的(de)是(shì)，國(guó)内許多藥企總是(shì)割裂的(de)看待“藥品采購是(shì)一(yī / yì ／yí)個(gè)銷售過程”這(zhè)本應是(shì)一(yī / yì ／yí)個(gè)系統的(de)事情：投标是(shì)投标、銷售是(shì)銷售、學術是(shì)學術、商務是(shì)商務。這(zhè)樣導緻的(de)結果就(jiù)是(shì)本應系統去研究、分析、解決的(de)藥品碎片化問題，卻因藥企自身的(de)原因，以(yǐ)更加割裂碎片化的(de)視角去看待一(yī / yì ／yí)個(gè)個(gè)局部的(de)現象，從而(ér)***終無法取得良好的(de)成效。而(ér)各地(dì / de)醫療機構（聯合體）則通過分割包圍、逐步擊破、圍點打援等方式，壓縮藥價，***後，省級平台統一(yī / yì ／yí)開展定期聯動，收獲低價果實。

規制藥價要(yào / yāo)符合市場規律

作爲(wéi / wèi)一(yī / yì ／yí)名醫藥從業者，希望藥品能夠擁有合理的(de)利潤，因爲(wéi / wèi)企業要(yào / yāo)持續健康發展，視企業爲(wéi / wèi)家的(de)員工希望得到(dào)進步成長；作爲(wéi / wèi)一(yī / yì ／yí)名普通消費者，希望能夠得到(dào)質優價廉的(de)藥品，解除疾病痛苦，改善生活質量。從某種程度上(shàng)來(lái)說(shuō)，基于(yú)公共利益的(de)角度出(chū)發，确實有必要(yào / yāo)對藥品價格加以(yǐ)規制。

單純地(dì / de)将藥品采購價格交給市場監督或行政監管，并不(bù)會真正起到(dào)“效率優先、兼顧公平”的(de)作用。從行政管理角度，更多的(de)應該從提高價格資源配置導向性基礎的(de)角度出(chū)發去考慮問題，具體反映到(dào)價格層面，那就(jiù)是(shì)一(yī / yì ／yí)味地(dì / de)進行藥品降價是(shì)不(bù)可持續且違反市場規律的(de)，這(zhè)樣帶來(lái)的(de)後果隻能是(shì)抑制、扭曲制藥企業的(de)創新發展。藥品價格政策的(de)制定，要(yào / yāo)充分考慮既能在(zài)減輕群衆負擔的(de)前提下激發藥品生産企業創新發展的(de)活力，又能具備政策推進的(de)邏輯性和(hé / huò)可實施性，這(zhè)才能體現出(chū)藥品價格管制的(de)成熟與***性。通過近年來(lái)的(de)相關舉措不(bù)難看出(chū)，路徑其實已經有了(le／liǎo)，關鍵是(shì)看政策制定者如何結合實際情況制定措施并加以(yǐ)強化推進。

                                                 營銷公司

                                                2017.11.07