醫藥網2月13日訊　國(guó)務院辦公廳日前發布的(de)《關于(yú)進一(yī / yì ／yí)步改革完善藥品生産流通使用政策的(de)若幹意見》（國(guó)辦發〔2017〕13号），對醫藥行業産生的(de)全面影響大(dà)幕正在(zài)拉開，而(ér)對藥企來(lái)說(shuō)，***直觀的(de)藥價感受或将在(zài)短時(shí)間内迅速顯現出(chū)來(lái)——多部門的(de)聯合“查賬”和(hé / huò)藥價信息共享将不(bù)再是(shì)危言聳聽，藥價很可能随時(shí)都在(zài)面臨“穿底”和(hé / huò)“打回原形”的(de)風險。

　　▍藥價或将“打回原形”

　　在(zài)“國(guó)辦發〔2017〕13号”文件中，第十二條明确提出(chū)：“強化價格信息監測。健全藥品價格監測體系，促進藥品市場價格信息透明。食品藥品監管部門牽頭啓動建立藥品出(chū)廠價格信息可追溯機制，建立統一(yī / yì ／yí)的(de)跨部門價格信息平台，做好與藥品集中采購平台（公共資源交易平台）、醫保支付審核平台的(de)互聯互通，加強與有關稅務數據的(de)共享。對虛報原材料價格和(hé / huò)藥品出(chū)廠價格的(de)藥品生産企業，價格、食品藥品監管、稅務等部門要(yào / yāo)依法嚴肅查處，清繳應收稅款，追究相關責任人(rén)的(de)責任。強化競争不(bù)充分藥品的(de)出(chū)廠（口岸）價格、實際購銷價格監測，對價格變動異常或與同品種價格差異過大(dà)的(de)藥品，要(yào / yāo)及時(shí)研究分析，必要(yào / yāo)時(shí)開展成本價格專項調查。”

　　針對這(zhè)條改革内容，參與該政策起草過程研讨的(de)專家提醒，這(zhè)次國(guó)務院印發的(de)“國(guó)辦發〔2017〕13号”藥改文件，是(shì)指導醫藥行業未來(lái)五年甚至更長時(shí)間發展的(de)綱領性文件，涵蓋整個(gè)産業鏈，信息量很大(dà)，應該細細研讀學習，文件中的(de)每個(gè)段落、甚至某一(yī / yì ／yí)句話，都有可能會有相應的(de)配套子(zǐ)政策出(chū)台，就(jiù)第十二條而(ér)言，有幾個(gè)關鍵信息點非常值得大(dà)家重視：

　　***是(shì)将要(yào / yāo)啓動建立藥品價格信息跨部門的(de)互聯互通平台。

　　這(zhè)裏的(de)關鍵是(shì)“跨部門、互聯互通”。大(dà)家都清楚，過去長期以(yǐ)來(lái)，不(bù)同部門之(zhī)間的(de)信息相互是(shì)不(bù)夠暢通的(de)，甚至某些時(shí)候，有刻意隐蔽的(de)可能性，所以(yǐ)在(zài)不(bù)同部門制定不(bù)同政策、采集不(bù)同信息的(de)時(shí)候，有些信息不(bù)對稱的(de)壁壘。如果建立藥品價格信息跨部門互聯互通的(de)平台，每個(gè)部門同時(shí)共享其他(tā)相關部門采集到(dào)的(de)藥品價格信息，可能就(jiù)會将因爲(wéi / wèi)信息不(bù)對稱而(ér)帶來(lái)的(de)“價格優勢”喪失，基于(yú)藥品招标采購的(de)全國(guó)藥管信息平台、基于(yú)醫保支付的(de)價格信息采集平台，再就(jiù)是(shì)醫保部門從全國(guó)各地(dì / de)的(de)醫保定點機構采集到(dào)的(de)實際交易價格信息、***低中标價信息，實現部門間共享、公開，必将使現行的(de)藥品價格信息透明。

　　第二是(shì)與有關稅務數據的(de)共享。

　　這(zhè)短短十個(gè)字，可能被很多業界人(rén)士所忽略，而(ér)這(zhè)恰恰是(shì)非常“要(yào / yāo)命”的(de)重要(yào / yāo)政策信号。虛報實際成本、虛報價格現象，可能是(shì)一(yī / yì ／yí)個(gè)公開秘密，在(zài)多數藥品招标采購中可能都存在(zài)，否則也(yě)不(bù)可能每次招标結果出(chū)來(lái)後，總是(shì)有很多藥品的(de)價格被砍下了(le／liǎo)多少多少。

　　毫無疑問，藥品價格無論是(shì)虛高、還是(shì)虛低，都是(shì)不(bù)正常現象，應該價格合理才是(shì)科學的(de)。作爲(wéi / wèi)監管部門，如何才能夠弄清楚藥品成本構成的(de)真實情況呢？“與有關稅務數據的(de)共享”将會是(shì)非常緻命的(de)一(yī / yì ／yí)招，在(zài)趨利導向下，企業實際繳稅的(de)多少，數據往往是(shì)确鑿的(de)，通常情況下企業不(bù)會主動的(de)去額外多交太多的(de)稅，相反在(zài)合法合規之(zhī)下，不(bù)少企業有尋求合理避稅的(de)動力，從企業納稅的(de)稅務數據爲(wéi / wèi)突破口，來(lái)追溯藥品價格以(yǐ)及成本構成，可能會使藥品的(de)真實成本價格打回原形。

　　難嗎？其實一(yī / yì ／yí)點也(yě)不(bù)難。

　　自2016年5月稅務改革全面推行“營改增”，以(yǐ)及7月金稅三期系統全面啓動上(shàng)線後，基于(yú)産品增值稅稅票的(de)票據信息流的(de)追溯變得非常簡單。某一(yī / yì ／yí)個(gè)産品在(zài)實際生産銷售經營過程中，繳納了(le／liǎo)多少增值稅、采購的(de)核心原材料構成以(yǐ)及成本價格，隻需要(yào / yāo)通過稅務數據一(yī / yì ／yí)查一(yī / yì ／yí)目了(le／liǎo)然。

　　所以(yǐ)，藥品價格信息檢測平台，一(yī / yì ／yí)旦實現跨部門互聯互通，當實現與稅務部門數據共享之(zhī)日，就(jiù)可能是(shì)藥品真實成本價格打回原形之(zhī)時(shí)。大(dà)家注意到(dào)嗎？1月9日國(guó)家九部委聯合印發的(de)“國(guó)醫改辦發〔2016〕4号”兩票制政策文件，國(guó)家稅務總局是(shì)聯合印發的(de)單位之(zhī)一(yī / yì ／yí)。

　　第三是(shì)對虛報原材料價格和(hé / huò)藥品出(chū)廠價格的(de)藥品生産企業，要(yào / yāo)依法嚴肅查處，清繳應收稅款，追究相關責任人(rén)的(de)責任。

　　有了(le／liǎo)前面所分析的(de)跨部門、互聯互通、與稅務數據共享，然後在(zài)着手核查是(shì)否有虛報價格行爲(wéi / wèi)，可能就(jiù)順利成章了(le／liǎo)。并且提出(chū)了(le／liǎo)這(zhè)麽嚴格的(de)處罰措施，而(ér)“清繳稅款”往往和(hé / huò)“觸犯刑法”相對應，因爲(wéi / wèi)全面實施營改增以(yǐ)後，增值稅問題不(bù)是(shì)小問題，一(yī / yì ／yí)不(bù)留心可能就(jiù)有觸犯刑法的(de)可能，有些嚴重。

　　第四是(shì)必要(yào / yāo)時(shí)開展成本價格專項調查。

　　這(zhè)個(gè)要(yào / yāo)求當然是(shì)，發現了(le／liǎo)比較大(dà)的(de)“異常”才可能啓動的(de)招數。一(yī / yì ／yí)旦對某個(gè)藥品開展成本專項調查，再加上(shàng)有稅務數據的(de)共享，那要(yào / yāo)調查出(chū)接近真實的(de)成本是(shì)沒有什麽太大(dà)障礙的(de)。因爲(wéi / wèi)全面實施營改增、金稅三期已經上(shàng)線，如果說(shuō)兩年前，主管部門要(yào / yāo)進行成本核查還是(shì)比較難的(de)（主要(yào / yāo)是(shì)基礎條件不(bù)夠，麻煩、費時(shí)費力），但現在(zài)，時(shí)代不(bù)同了(le／liǎo)，查起來(lái)已經很容易了(le／liǎo)。

　　▍藥價未來(lái)究竟怎樣？

　　2015年5月，被業界稱爲(wéi / wèi)藥價管制放開的(de)重大(dà)利好政策出(chū)台，即國(guó)家發改委發布了(le／liǎo)“發改價格[2015]904号”文件《關于(yú)印發推進藥品價格改革意見的(de)通知》，該文件明确提出(chū)，按照使市場在(zài)資源配置中起決定性作用和(hé / huò)更好發揮政府作用的(de)要(yào / yāo)求，逐步建立以(yǐ)市場爲(wéi / wèi)主導的(de)藥品價格形成機制，***大(dà)限度減少政府對藥品價格的(de)直接幹預。但同時(shí)要(yào / yāo)求，堅持放管結合，強化價格、醫保、招标采購等政策的(de)銜接，充分發揮市場機制作用，同步強化醫藥費用和(hé / huò)價格行爲(wéi / wèi)綜合監管，有效規範藥品市場價格行爲(wéi / wèi)，促進藥品市場價格保持合理水平。

　　文件提出(chū)未來(lái)藥品的(de)價格形成機制是(shì)，除麻醉藥品和(hé / huò)***類精神藥品外，取消藥品政府定價，完善藥品采購機制，發揮醫保控費作用，藥品實際交易價格主要(yào / yāo)由市場競争形成。

　　該文件在(zài)強化醫藥費用和(hé / huò)價格行爲(wéi / wèi)綜合監管方面，明确要(yào / yāo)求，取消藥品政府定價後，做好與藥品采購、醫保支付等改革政策的(de)銜接，促進醫療機構和(hé / huò)零售藥店主動降低采購價格。定點醫療機構和(hé / huò)藥店應向醫保、價格等部門提交藥品實際采購價格、零售價格以(yǐ)及采購數量等信息。通過推進醫保支付方式改革，建立醫療機構合理用藥、合理診療的(de)内在(zài)激勵機制。

　　而(ér)這(zhè)次“國(guó)辦發〔2017〕13号”藥改文件的(de)第十六條要(yào / yāo)求，加強醫保基金預算管理，大(dà)力推進醫保支付方式改革，全面推行以(yǐ)按病種付費爲(wéi / wèi)主，按人(rén)頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的(de)複合型付費方式，合理确定醫保支付标準，将藥品耗材、檢查化驗等由醫療機構收入變爲(wéi / wèi)成本，促使醫療機構主動規範醫療行爲(wéi / wèi)、降低運行成本。

　　醫療機構會不(bù)會動真格的(de)跟藥企砍價？如果藥價被砍到(dào)不(bù)能再降的(de)穿底價，是(shì)不(bù)是(shì)就(jiù)出(chū)現了(le／liǎo)醫生“收入”不(bù)能保障的(de)問題，醫生就(jiù)不(bù)幹了(le／liǎo)？大(dà)家都在(zài)盯着“醫生收入”如何提高沒錯，如果醫生合法收入提高的(de)問題不(bù)解決，确實很多問題比較難辦。

　　就(jiù)目前的(de)潛規則而(ér)言，醫生每拿到(dào)100元的(de)灰色收入，可能造成400元左右的(de)醫療費用的(de)支出(chū)（若按照25%的(de)回扣核算），作爲(wéi / wèi)政府的(de)相關利益監管部門，完全可以(yǐ)通過杜絕醫生灰色收入，節省醫保費用，将節省下來(lái)的(de)醫保費用，再拿出(chū)一(yī / yì ／yí)部分激勵醫生，變成醫生的(de)合法收入（比如節省醫保400元，拿出(chū)200元用于(yú)激勵），這(zhè)樣醫生通過合法途徑獲得的(de)收入比拿到(dào)的(de)灰色收入還高，醫生就(jiù)不(bù)會再去冒險違法，這(zhè)樣激勵和(hé / huò)約束作用就(jiù)會得到(dào)體現。相關部門認識不(bù)到(dào)這(zhè)一(yī / yì ／yí)點嗎？當然是(shì)早已達成共識，問題是(shì)，相關部門會這(zhè)樣作嗎？

　　此前的(de)2016年8月，習總書記在(zài)全國(guó)衛生與健康大(dà)會上(shàng)明确指示“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金後主要(yào / yāo)用于(yú)人(rén)員獎勵”。

　　總書記的(de)“兩個(gè)允許”将會使改革的(de)重大(dà)突破，就(jiù)在(zài)前幾天（2月10日），國(guó)家人(rén)力社保部等四部門已經印發了(le／liǎo)《關于(yú)開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的(de)指導意見》，調整醫生收入結構，提高醫生合法收入問題的(de)改革正在(zài)啓動。

　　這(zhè)些政策信息，可以(yǐ)簡單的(de)理解，醫院在(zài)标準範圍内可以(yǐ)想方設法降低成本（實現盡可能的(de)多盈餘，或者叫多賺錢，醫療服務價格改革也(yě)已經啓動），醫院賺的(de)錢繳納了(le／liǎo)相關基金後，可以(yǐ)合法的(de)分配給醫生，以(yǐ)提高醫生合法收入。

　　在(zài)以(yǐ)前醫生要(yào / yāo)大(dà)幅提高收入是(shì)行不(bù)通的(de)，醫生的(de)薪酬體系是(shì)嚴格按照事業單位的(de)編制标準核算。當醫生的(de)合法高收入的(de)問題得到(dào)解決，藥品在(zài)醫生那裏的(de)地(dì / de)位，就(jiù)會發生很大(dà)變化，剝離門診藥房的(de)障礙就(jiù)不(bù)是(shì)問題了(le／liǎo)、醫院死命砍藥價就(jiù)有動力了(le／liǎo)，因爲(wéi / wèi)砍下來(lái)的(de)價格就(jiù)是(shì)醫院的(de)利潤，可以(yǐ)分給大(dà)家。

　　在(zài)新的(de)機制下，醫生收受回扣行爲(wéi / wèi)就(jiù)和(hé / huò)醫院的(de)利益相矛盾，而(ér)在(zài)以(yǐ)前的(de)制度安排下，醫生的(de)回扣行爲(wéi / wèi)并不(bù)直接損害醫院的(de)經濟利益（醫生回扣高、藥品價格高，順加15%的(de)話，醫院相應也(yě)賺的(de)多，即便零差率，醫院利益也(yě)不(bù)影響，如果有返利的(de)話，價格高的(de)藥品肯定多一(yī / yì ／yí)些）。當醫生的(de)回扣行爲(wéi / wèi)和(hé / huò)醫院的(de)利益以(yǐ)及醫院全員利益相矛盾的(de)時(shí)候，真正的(de)監督機制就(jiù)會建立起來(lái)。更重要(yào / yāo)的(de)是(shì)，能夠拿到(dào)合法的(de)高收入（甚至比非法收入還高），何必再去冒險呢？

　　通過回顧藥品價格改革的(de)“發改價格[2015]904号”文件，學習近日國(guó)務院發布的(de)“國(guó)辦發〔2017〕13号”藥改文件，聯系總書記去年針對醫生收入問題的(de)講話精神，結合剛剛出(chū)台的(de)“人(rén)社部發〔2017〕10号”文件，以(yǐ)及即将出(chū)台的(de)《關于(yú)基本醫療保險藥品支付标準制定規則的(de)指導意見》，藥價未來(lái)的(de)走向就(jiù)基本就(jiù)清楚了(le／liǎo)（主要(yào / yāo)醫保藥品）：由醫保部門确定支付标準，在(zài)支付标準之(zhī)下，醫療機構會死命砍價降低采購成本，醫院采購的(de)真實價格還要(yào / yāo)給醫保部門、價格部門共享，而(ér)在(zài)确定支付标準方面，除了(le／liǎo)采集市場的(de)真實交易價格、招标中标價格、談判價格外，可以(yǐ)随時(shí)把稅務數據調來(lái)參考。

        未來(lái)，藥價穿底的(de)可能性确實很大(dà)了(le／liǎo)！

生産部 

2017-2-14